Allergia a Mezzi di Contrasto iodati

 

 

Introduzione

 

I mezzi di contrasto (MDC) sono tra i farmaci di più largo utilizzo a livello mondiale, solitamente ben tollerati; infatti la  frequenza di reazioni avverse è molto bassa se pensiamo al  numero di indagini che vengono eseguite ogni giorno. Come dice il nome stesso, i MDC sono utilizzati per gli esami radiologici con lo scopo di modificare il contrasto delle immagini così da poter rendere maggiormente visibili le diverse strutture del corpo; quelli più frequentemente utilizzati nella pratica clinica sono i MDC iodati, ovvero sali di iodio le cui caratteristiche chimico-fisiche dipendono dagli stessi atomi di iodio in essi contenuti. I MDC iodati attualmente in uso nella pratica clinica sono quelli non–ionici a basso peso molecolare, proprio per la scarsa reattività. Ancora più scarsa è la frequenza di reazioni avverse a MDC non iodati o paramagnetici,derivati dal Gadolinio ed  impiegati per l’esecuzione della Risonanza Magnetica.

 

Quanto è frequente l’allergia ai mezzi di contrasto iodati?

 

I MDC iodati possono causare reazioni allergiche, come tutti i farmaci, anche se questa evenienza è comunque rara. Si calcola infatti che la frequenza delle reazioni di grado lieve si aggiri intorno allo 0,9-2,9% delle indagini totali, mentre ancora più rare sono le reazioni severe (0,035%). Il maggiore fattore di rischio per una reazione da ipersensibilità a MDC iodato è una storia positiva di pregressa reazione avversa a MDC iodato; quindi l’aver avuto una reazione avversa ad un MDC diverso (per es. paramagnetico) non rappresenta un fattore di rischio per quella indagine e viceversa.

Altri fattori di rischio sono rappresentati da: l’asma bronchiale e l’orticaria-angioedema non controllati, la Mastocitosi Sistemica e l’anafilassi idiopatica, ovvero il riscontro anamnestico di una reazione anafilattica in cui non è nota o non è riconoscibile una causa scatenante.

 

Le reazioni ai mezzi di contrasto iodati sono tutte di tipo allergico?

 

Le reazioni avverse ai MDC iodati non sono tutte di tipo allergico. Spesso possono essere reazioni di tipo tossico, legate quindi all’effetto farmacologico o alle caratteristiche stesse del farmaco, per  es. l’osmolarità del farmaco. Le reazioni non allergiche compaiono solitamente entro un’ora, sono per la maggior parte caratterizzate da senso di calore, flushing (rossore) al volto, nausea, capogiri/vertigini.

In altri casi, le reazioni possono essere di tipo pseudo-allergico, ovvero reazioni non immunologiche  ma provocate, ad esempio, dal rilascio di mediatori, ad es. istamina, da parte delle cellule infiammatorie, o dall’attivazione del sistema del complemento con conseguente produzione di anafilotossine, o dalla formazione diretta della bradichinina.

Un altro esempio di reazione non allergica è la scialoadenite da MDC iodato, ovvero una rara e tardiva manifestazione caratterizzata dalla  tumefazione/rigonfiamento delle ghiandole salivari che può essere confusa per angioedema del volto e/o del collo. La scialoadenite da MDC iodato non è causata da un meccanismo immunologico e il trattamento è solo sintomatico.

 

Come si manifesta l’allergia ai mezzi di contrasto iodati?

 

Le reazioni allergiche ai MDC iodati si distinguono in:

  • Reazioni immediate: insorgono entro la prima ora dalla somministrazione e sono mediate da anticorpi specifici, le IgE;
  • Reazioni non immediate o tardive: insorgono dopo 1-2 ore o anche a distanza di giorni  dall’esame contrastografico e sono solitamente mediate dai linfociti T (cellulo-mediate).

 

I sintomi più comuni delle reazioni immediate sono l’eritema cutaneo (rossore), l’orticaria con o senza angioedema, la mancanza di fiato, la nausea, il vomito, il calo della pressione e, nei casi più gravi, lo shock anafilattico. Alcuni soggetti possono sperimentare anche una sindrome coronarica acuta associata alla reazione allergica, sindrome di Kounis, caratterizzata dal sottoslivellamento temporaneo del tratto ST. Le reazioni immediate si possono classificare mediante scale di severità:

  • Scala di Ring e Messner: distingue le reazioni secondo gradi che vanno da I a IV;
  • Scala di Brown: distingue le reazioni in grado lieve, moderato e severo.

 

Le reazioni tardive insorgono dopo alcune ore o anche a distanza di giorni, solitamente fino a 7 giorni, dalla somministrazione del MDC iodato. Nella maggior parte dei casi sono reazioni di grado lieve-moderato e si risolvono nell’arco di una settimana. I quadri clinici più frequenti sono il rash maculo-papulare, l’orticaria ritardata con o senza angioedema, l’eritema fisso da farmaci; più rare sono le condizioni gravi quali la reazione da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), la pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP), la Sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrolisi epidermica tossica (TEN).

 

Come fare diagnosi di allergia ai mezzi di contrasto iodati?

 

Una diagnosi appropriata inizia già nella fase acuta, con il dosaggio della triptasi sierica, entro 3-4 h,  da ripetere dopo alcuni giorni per verificare l’eventuale  incremento rispetto al valore basale, dato che confermerebbe il quadro di anafilassi. Il passo successivo è la valutazione del paziente presso un Centro di Allergologia per la definizione della diagnosi di allergia, da effettuare preferebilmente entro 6 mesi dall’avvenuta reazione.

 

La diagnosi si basa su:

  • Anamnesi: è fondamentale per l’individuazione, quando possibile, del MDC iodato utilizzato; dell’intervallo di tempo tra la somministrazione la comparsa dei sintomi; delle caratteristiche della sintomatologia; del trattamento effettuato per la risoluzione della sintomatologia nonché della verifica dell’eventuale utilizzo di altri MDC iodati in passato e/o successivamente alla reazione;
  • Test in vivo: sono i test cutanei, prick test, intradermoreazioni e patch test, quest’ultimi in caso di reazioni non-immediate; i test vengono eseguiti con il MDC iodato coinvolto (se noto) e con altri generalmente utilizzati nelle Radiologie di competenza, per fornire alternative sicure al paziente e al medico radiologo;
  • Test in vitro: sono indagini di laboratorio il cui utilizzo sta ottenendo risultati promettenti in studi preliminari, ma il loro impiego non è ovunque disponibile, come il Test di Attivazione dei Basofili (BAT) e il Test di Trasformazione Linfocitaria (LTT).

 

Infine, il test di provocazione (DPT) è considerato il gold standard per la diagnosi di allergia a farmaci, MDC iodati compresi, ma solo in casi selezionati, per es. quando il farmaco coinvolto non è noto o la reazione è avvenuta più di 6 mesi prima dalla valutazione allergologica. Inoltre dipende soprattutto dalla gravità della reazione avvenuta, che se sistemica è controindicato.

 

Come gestire l’allergia ai mezzi di contrasto iodati?

 

Prima di eseguire un’indagine con MDC iodato è importante identificare i pazienti a rischio per cui sarebbe opportuno che al paziente venisse somministrato preventivamente un questionario il più dettagliato possibile.

 

Di fronte ad una reazione a MDC è importante il precoce riconoscimento per un pronto ed efficace intervento; è inoltre fondamentale che lo specialista radiologo riporti nel referto le caratteristiche della reazione avvenuta, il MDC iodato utilizzato, la quantità somministrata, la terapia praticata e il tempo trascorso fino alla risoluzione dei sintomi.

La terapia durante la fase acuta dipende dalla sintomatologia presentata dal paziente. In caso di anafilassi il farmaco di prima scelta è l’adrenalina.

 

In caso di reazione è fondamentale inviare il paziente presso un Centro di Allergologia per essere valutato preventivamente e per tempo così da poter affrontare con sicurezza un’eventuale successiva indagine contrastografica. Le indagini allergologiche dovrebbero essere eseguite entro i primi sei mesi dalla reazione ed in caso di positività quel MDC dovrà essere assolutamente evitato per il resto della vita. In caso di esame negativo, lo specialista allergologo potrà valutare se effettuare un test di esposizione controllata con un MDC alternativo,  risultato negativo ai test cutanei. La scelta di un MDC alternativo deve tenere conto anche dei pattern di reattività crociata tra MDC iodati, mediante la quale sono suddivisi in tre sottogruppi (A, B e C); la cross-reattività nell’ambito dello stesso sottogruppo è elevata mentre non sarebbe significativa tra sottogruppi diversi.

 

Qualora non fosse possibile accedere ad un centro allergologico, nel caso di indagine necessaria e non sostituibile con altra di pari efficacia di risultato, si raccomanda l’utilizzo di  una molecola differente secondo i sottogruppi di cross-reattività se il  MDC iodato è noto. Se il MDC iodato non è noto si potrà effettuare uno schema di premedicazione con terapia cortisonica ed antistaminica, secondo protocolli validati; inoltre nel caso di reazione precedente grave e sistemica è opportuna la presenza dell’anestesista-rianimatore. Lo schema di premedicazione varia poi a seconda del tipo d’esame, che sia esso in urgenza o in elezione.

 

È utile la premedicazione?

 

L’efficacia della premedicazione rimane controversa. Le indicazioni fornite sugli schemi di premedicazione sono spesso empiriche e non sostenute da una solida evidenza, soprattutto nelle reazioni immediate severe quali l’anafilassi.

 

Key words: allergia; allergia a farmaci; mezzi di contrasto iodati.

 

Bibliografia

  1. Documento di Consenso SIRM-SIAAIC Gestione dei Pazienti a Rischio di Reazione Avversa a Mezzo di Contrasto. Disponibile qui: https://www.siaaic.org/?p=3867
  2. Costantino MT, Romanini L, Gaeta F, et al. SIRM-SIAAIC consensus, an Italian document on management of patients at risk of hypersensitivity reactions to contrast media. Clin Mol Allergy 2020 Jul 31;18:13. doi: 10.1186/s12948-020-00128-3. eCollection 2020. Disponibile qui: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32765190/
  3. Rosado Ingelmo A, Dona Diaz I, Cabanas Moreno R, et al. Clinical Practice Guidelines for Diagnosis and Management of Hypersensitivity Reactions to Contrast Media. J Investig Allergol Clin Immunol 2016; 26(3):144-155. Doi: 10.18176/jiaci.0058. Disponibile qui: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27326981/