La dermatite atopica (DA), è una malattia infiammatoria cronica della pelle, che può insorgere a qualsiasi età; tipicamente nella prima infanzia ed adolescenza, più raramente anche in età avanzata. Viene definita atopica in quanto si associa spesso a famigliarità e comorbidità legate ad un’infiammazione detta “di tipo 2” ; rinite, congiuntivite, asma, sensibilizzazione ad allergeni inalanti o alimentari, e più raramente a rinosinusite cronica con poliposi nasale o esofagite eosinofila.
Nel bambino interessa con maggior frequenza il viso (guance e regione periorale) con un aspetto a volto schiaffeggiato, le superfici estensorie degli arti e il tronco. Nelle età più avanzate ha invece un tipico interessamento delle superfici flessorie come i cavi poplitei (dietro al ginocchio) e le pieghe antecubitali (la piega del gomito).
La dermatite atopica è un’infiammazione della cute ad andamento cronico recidivante, che si estrinseca sotto forma di prurito e con lesioni eritematose e desquamative note come eczema atopico. Il prurito è una delle componenti con maggior impatto sulla qualità della vita e sulla salute globale dell’individuo, è spesso incoercibile, peggiora la notte con una compromissione del sonno e conseguentemente dello sviluppo dell’infante, della concentrazione e del rendimento scolastico o lavorativo del bambino e dell’adulto.
Talvolta la dermatite può interessare aree sensibili e visibili, come le mani, il volto, o la regione dei genitali, arrecando disagio e preoccupazione al paziente, e con una conseguente maggior incidenza nei pazienti affetti di disturbi quali ansia, ritiro sociale o depressione.
Nella dermatite atopica del lattante il quadro clinico può esordire con una crosta lattea abbondante e generalmente in maniera improvvisa. E’ frequente l’impetiginizzazione delle lesioni ( sovrainfezione ).
Quando la dermatite atopica si cronicizza e vi è un contestuale grattamento cronico, la pelle può ispessirsi (lichenificazione).
In Italia è interessato dalla dermatite atopica fino ad un 20% dei soggetti adulti.
Quali sono le cause della dermatite atopica?
La dermatite atopica è una malattia su base multifattoriale: entrano in gioco fattori genetici, ambientali ed immunologici.
Dobbiamo immaginare la cute come un muro di mattoni, ciascuno di questi tenuto da cemento. Nella nostra pelle questo cemento è composto da elementi proteici ed elementi lipidici, in particolare proteine come la filaggrina, le ceramidi, che nel soggetto atopico con DA mancano o sono difettosi. Pertanto i soggetti affetti da dermatite atopica hanno una barriera cutanea inefficace che permette il penetrare di elementi irritanti quali sostanze chimiche, irritanti ambientali e patogeni, oltre che di allergeni.
Questo difetto di barriera si estende nel soggetto atopico a tutte le barriere e mucose, in particolare quelle del tratto respiratorio predisponendo a rinite ed asma, e quelle del tratto digerente dove una maggiore permeabilità degli epiteli predispone alla sensibilizzazione verso gli allergeni alimentari. Non vi è comunque una correlazione causale fra l’alimentazione e la dermatite atopica, non è una potenziale allergia alimentare a provocare o peggiorare la patologia. Le diete di eliminazione, soprattutto in età pediatrica, sono dunque ritenute inutili e potenzialmente dannose.
Un ruolo importante è svolto dal microbioma cutaneo, nel cui contesto viene a sovvertirsi l’equilibrio fra le varie specie batteriche, con un vantaggio per le specie patogene quali lo stafilococco aureo, che prolifera e genera infiammazione delle zone umide. Questo fa si che le lesioni siano nelle tipiche localizzazioni delle pieghe, dei genitali, della piega retroauricolare e della regione periorale.
Altro patogeno importante è la Malassezia, un lievito normalmente presente come commensale sulla nostra pelle, che nel soggetto atopico genera tuttavia infiammazione nelle regioni maggiormente seborroiche, quindi volto scollato e sterno, dando un quadro abbastanza tipico detto “a ritratto”.
Fra i principali fattori di scatenamento troviamo infine i cambiamenti climatici, gli stress psicofisici e l’esposizione ad allergeni ambientali (airborne dermatitis).
Quali sono i sintomi della dermatite atopica?
La dermatite atopica ha un quadro morfologico estremamente variabile. La maggior parte delle volte si manifesta con lesioni eritemato-desquamative, a margini più o meno netti, talvolta con aspetto nummulare su cute xerotica e pruriginosa. Si possono associare altre lesioni quali vescicole, papule, abrasioni o croste, e ispessimento cutaneo.
Il prurito può essere ad intensità variabile, ma rimane uno degli elementi cardine della patologia, e ha un tipico peggioramento nelle ore notturne. Nella maggior parte dei casi non risponde alla terapia antistaminica, non essendo mediato dall’istamina ma da citochine pro-infiammatorie quali IL-13 ed IL-31.
Talvolta è presente anche associazione con ipereosinofilia ed aumento delle IgE sieriche.
Diagnosi
La diagnosi di Dermatite Atopica non prevede indagini di laboratorio o test in vivo, ma si basa sulle caratteristiche cliniche del paziente e la raccolta attenta dell’anamnesi personale e famigliare del soggetto. La diagnosi è quindi esclusivamente clinica.
Lo specialista allergologo o dermatologo può utilizzare test quali IgE specifiche, prick test, patch test, nell’ottica di un miglior inquadramento clinico del paziente e delle eventuali patologie associate, o per distinguere una forma intrinseca da una estrinseca, senza che tuttavia ciò abbia dei risvolti significativi sull’approccio terapeutico.
La mancanza di biomarkers ematici e tissutali e di criteri diagnostici specifici rende la diagnosi di DA difficile, soprattutto nell’adulto che non ha avuto manifestazioni della malattia da piccolo. Sempre nei casi di DA ad insorgenza tardiva, a confondere il quadro possono esserci una limitata estensione delle lesioni, una distribuzione atipica, l’assenza di segni minori di atopia cutanea e la non associazione di altre manifestazioni dello spettro atopico.
Negli anni sono stati proposti diversi criteri diagnostici clinici. Uno dei primi è stato quello messo a punto nel 1980 da Hanifin e Rajka, che si compone di criteri maggiori e minori e che valuta, prurito, morfologia delle lesioni e pattern tipico di atopia, riacutizzazioni e storia clinica. Questo metodo è utilizzato nelle sperimentazioni cliniche, ma meno nella pratica ambulatoriale in quanto alcuni dei criteri minori non sono specifici per la dermatite atopica, come la pitiriasi alba, mentre altri, come le cheiliti del labbro superiore e l’eczema del capezzolo, sono specifici ma meno frequenti.
Uno strumento diagnostico importante risulta essere la biopsia cutanea. Quest’ultima risulta utile quando la clinica è poco definita, o nei casi in cui non vi sia risposta alla terapia. Le principali diagnosi differenziali sono dermatiti psoriasiformi o psoriasi, dermatite erpetiforme e linfomi cutanei.
Nonostante l’avanzamento degli studi sulla genetica e sui meccanismi eziopatologici della DA, non c’è un consenso su come fare una diagnosi ottimale di DA negli adulti con sospetta dermatite atopica, anche perché la forma a insorgenza tardiva ha caratteristiche cliniche e morfologiche diverse da quelle riscontrate nei bambini.
La DA, specialmente quella dell’adulto, è una malattia ancora oggetto di esplorazione, con diversi problemi irrisolti (dati dettagliati su incidenza e prevalenza, criteri diagnostici, forme cliniche e differenze nella malattia persistente vs forma adulta). Problemi che si riusciranno probabilmente a risolvere solo con studi multicentrici e aumentando la consapevolezza della malattia tra la comunità scientifica.
Le prospettive terapeutiche tuttavia sono ampie, lo specialista allergologo o dermatologo ha a disposizione oggi un ventaglio di terapie topiche vasto, e per le forme resistenti la possibilità di utilizzare terapie sistemiche quali Jak-inibitori o anticorpi monoclonali, potendo pertanto fornire al paziente gli strumenti per gestire al meglio la condizione.
